La explicación neurobiológica sobre cómo el cerebro es capaz de recetar, abre nuevas perspectivas para potenciar terapias ya existentes, optimizar ensayos clínicos y mejorar la práctica clínica diaria.
El placebo y el nocebo logran que la mente modifique el dolor y otros síntomas. La escena se repite muchas veces en consultas y ensayos clínicos. La toma de un comprimido sin principio activo, el gesto de confianza del médico y la expectativa del paciente y, como si fuera cosa de magia, el dolor se reduce, la fatiga disminuye y el problema se atenúa. En realidad, no hay moléculas activas en la supuesta medicación, pero sí una maquinaria cerebral que responde. Es el conocido ‘efecto placebo’, tan fascinante como controvertido, que en los últimos años se ha revisado bajo el microscopio. El placebo no es una mera sugestión, sino una respuesta biopsicosocial compleja. Expectativas, contexto clínico y activación cerebral convergen en un fenómeno que incluso puede observarse a través de técnicas de neuroimagen. Es el ejemplo de la resonancia magnética funcional o la tomografía por emisión de positrones (PET). El resultado se evidencia sobre todo en el manejo del dolor y otros síntomas psíquicos, aunque no modifica el curso de enfermedades graves o procesos fisiológicos mayores.
Los estudios muestran que el placebo activa áreas cerebrales involucradas en el control del dolor, como el tálamo, la corteza somatosensorial, la amígdala o la corteza prefrontal y la sustancia gris periacueductal. Esta activación no solo afecta la percepción sensorial, sino también el estado emocional y cognitivo, lo que puede repercutir en la experiencia de la enfermedad y en su capacidad de rehabilitación.
La evidencia clínica es clara: los placebos sí pueden mejorar los síntomas subjetivos como el dolor, las náuseas, la fatiga, la depresión, la ansiedad o malestar emocional. Y no alteran parámetros objetivos como la evolución de un cáncer, las infecciones o la función renal, tal como recoge un metaanálisis reciente publicado en Jama Psychiatry.
El origen de todo esto comenzó en 1799, cuando el médico británico John Haygarth sorprendió a sus pacientes al entregarles unas varillas metálicas supuestamente diseñadas para extraer “miasmas” del cuerpo. Lo curioso es que unas varillas eran auténticas y otras falsas, pero todos los pacientes mejoraron su reumatismo sin importar la autenticidad del tratamiento. Así, sin saberlo, Haygarth estaba documentando la primera demostración científica del efecto placebo. Este término proviene de la raíz latina placere (“agradar” o “complacer”), que pasó de designar salmos funerarios en la Edad Media a remedios pensados más para satisfacer al paciente que para curar. Un guiño etimológico que anticipaba lo que la ciencia confirmaría siglos después: el poder de las expectativas.
El salto definitivo llegó en el siglo XX, cuando Henry K. Beecher, anestesiólogo estadounidense, observó cómo soldados heridos en la Segunda Guerra Mundial mejoraban al recibir una solución salina que ellos creían que era morfina. Su célebre artículo The Powerful Placebo (1955) introdujo la idea de que la mente y el entorno tienen un poder real en la percepción del dolor y otros síntomas. Desde entonces, el placebo se convirtió en pieza clave de la Medicina moderna como herramienta metodológica. Los ensayos clínicos controlados con placebo emergieron como el estándar de oro para separar lo que aporta un fármaco de lo que ofrece el contexto, la sugestión o la expectativa del paciente.
De lo que no hay duda es de que el efecto placebo tiene un impacto clínico notable en el manejo del dolor crónico. Varios trabajos han demostrado que, incluso cuando los pacientes saben que reciben un placebo (conocido abierto), la intensidad del dolor lumbar crónico puede reducirse entre un 25 % y un 50 %. El dolor es una experiencia subjetiva, durante la cual las interacciones mente-cuerpo condicionan tanto la percepción del dolor como el resultado del tratamiento. Este efecto parece que se produce al activar las vías prefrontales del tronco encefálico, vinculadas a la regulación del dolor y la función opioidérgica, junto con la inhibición de regiones somatomotoras y talámicas. La respuesta parece ser mayor en pacientes con elevado nivel de “catastrofización” y puede persistir semanas, aunque no se mantiene a largo plazo. En general, las mejorías suelen ir acompañadas de alivio en la ansiedad, el ánimo y el sueño, reforzando la idea de que el fenómeno va más allá de la simple sugestión. Los investigadores concluyen que el placebo proporciona un alivio del dolor comparable al de pastillas, inyecciones o cirugías. No en vano, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la migraña, la fatiga relacionada con el cáncer, el síndrome del intestino irritable (SII) y el dolor de espalda crónico.
Este efecto no es sólo psicológico, depende de la liberación de opioides endógenos y de la activación de circuitos de recompensa. Las expectativas positivas estimulan neuronas con receptores μ-opioide (MOR+), que refuerzan la analgesia. Si se bloquea este sistema con antagonistas, el alivio desaparece, lo que confirma su papel central. La evidencia confirma que el efecto placebo tiene un impacto clínico tangible en el dolor crónico, con mecanismos fisiológicos documentados y resultados observables a corto plazo.
En trastornos neuropsiquiátricos como la depresión y la ansiedad, el efecto placebo ha cobrado cada vez más importancia, aunque de manera distinta que en el dolor. La mejoría suele ser principalmente subjetiva, basada en la interpretación positiva de señales emocionales y sociales. Y tiende a desaparecer con el tiempo, aunque también se han descrito mejorías significativas en síntomas físicos. Esto consolida su papel en la modulación de síntomas mediante una combinación de mecanismos neuroquímicos –dopamina y opioides endógenos–. También psicológicos, como el condicionamiento, el aprendizaje asociativo y la expectativa positiva. las redes cerebrales implicadas en el proceso: se activaron el córtex visual, la red de atención dorsal y la red de saliencia (incluyendo corteza cingulada y operculo-insular). Lugar donde se codifican las expectativas aprendidas y la regulación emocional.
Curiosamente, la activación en la red de saliencia aumentaba con la severidad de la depresión, lo que sugiere que los pacientes más graves podrían mostrar una respuesta neurobiológica mayor. La interacción entre expectativa y estado de ánimo, mediada por circuitos neuronales de atención, percepción y emoción, es clave para sostener la respuesta placebo.
En el reverso de la moneda está el efecto nocebo, opuesto al placebo, pero igual de poderoso. En este caso, se produce un empeoramiento de síntomas o aparecen efectos adversos como resultado de expectativas negativas, aunque el tratamiento no tenga un principio activo que los cause. Puede manifestarse a través de ansiedad, miedo o aversión generados por una mala experiencia previa, por la forma en que se comunica la información o incluso por un simple comentario. Desde el punto de vista neurobiológico, el efecto nocebo comparte algunos circuitos con el placebo, aunque con patrones de activación opuestos. Involucra al córtex cingulado anterior y a la sustancia gris periacueductal, pero en lugar de modular el dolor a la baja, intensifica su percepción. ¿El resultado? Lo que clínicamente se conoce como hiperalgesia nocebo. Este fenómeno se observa con frecuencia en enfermedades neurológicas como Párkinson, Alzhéimer, depresión o esclerosis múltiple. En todas ellas, la mera anticipación negativa puede empeorar síntomas o aumentar el dolor, incluso en ausencia de un factor biológico. Se trata de un proceso rápido y, en muchos casos, más potente que el placebo, porque actúa como un mecanismo de alerta y protección del organismo.
Entre los factores que favorecen el nocebo destacan la ansiedad, una personalidad pesimista, experiencias negativas previas y, en especial, la manera en que los profesionales sanitarios transmiten la información. La empatía y el equilibrio en la comunicación resultan claves para reducir el miedo y potenciar la confianza del paciente en su tratamiento.
MÁS INFORMACIÓN:
Differential Outcomes of Placebo Treatment Across 9 Psychiatric Disorders. A Systematic Review and Meta-Analysis
https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2818945